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试论胸外伤为主伴全身多发伤的诊断与治疗

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    多发伤不论是在平时还是战时均多见,发生率一般为30%左右。而在胸部创伤中,常合并有肺挫伤的存在。但因患  者合并有其他部位和脏器的损伤,特别是合并有颅脑损伤或(和)腹部脏器破裂时,伤后胸伤特别是肺挫伤的表现不典型,易被漏诊而延误治疗。为提高胸外伤合并全身多发伤的救治水平,现将我院自2000—2007年以胸外伤为主、合并全身多发伤的200例病人情况报告如下。
    1  临床资料
    1.1  一般情况
    本组200例。男性156例,女性44例;年龄12~65岁,平均43.5岁。交通事故伤138例,高处坠落伤26例,机器挤压及撕脱伤22例,钝器伤9例,全身多处刀砍伤5例。合并四肢损伤96例;颅脑损伤68例;皮下气肿64例;腹腔脏器损伤38例。全组均合并全身多处不同程度的骨折如四肢、骨盆、脊椎、锁骨及肋骨骨折等;均有不同程度的血气胸。
    1.2  临床表现
    全组均有不同程度的呼吸急促、窘迫、咳嗽、咯血等。昏迷28例;头痛52例;腹痛42例;胸痛112例;呼吸困难82例;四肢、骨盆等骨折处痛90例;伴失血性或创伤性休克92例。肺部听诊伤侧或双侧有少量到广泛湿啰音,呼吸音减弱甚至消失。
    1.3  治疗
    患者入院后即行全面检查,紧急吸氧,抗休克,必要时予气管插管,及时处理合并伤等治疗措施。行单侧胸腔闭式引流128例;胸腔穿刺48例;双侧胸腔闭式引流24例;膈肌破裂修补术2例;脾切除术18例;肝破裂修补术5例;开胸探查止血术25例;颅内血肿清除术32例;肠破裂修补术3例;肾破裂切除术3例;膀胱破裂修补术2例;呼吸机正压通气34例;气管切开10例。
    1.4  结果
    治愈190例;死亡10例。伤后24 h 内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例; 伤后死于其他并发症2例。
    2  讨论
    2.1  肺挫伤的诊治
    肺挫伤大多为钝性强大暴力所致,如车祸、挤压伤、高空坠落伤、冲击伤等,是常见的肺实质损伤。 一般认为其机制是由于强大暴力作用于胸壁, 使胸腔缩小,增高的压力压迫肺组织,引起肺实质的出血、水肿;外力消除后变形的胸廓弹回,在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区的附加损伤。其主要病理生理改变是低氧血症,同时伴有挫伤区肺组织出血、水肿、通气功能及换气功能障碍等[1]。单纯性肺挫伤病人的典型症状为胸痛、呼吸困难、或有血痰。听诊时患侧有湿啰音、呼吸音减弱,不易误诊、漏诊。但是,严重肺挫伤大多为强大暴力所致,多合并其他部位和脏器的损伤,肺挫伤患者的表现不典型而被其他征象所掩盖,易导致误诊、漏诊。我们认为对于全身多发伤患者,要注意以下几点:(1)有胸骨骨折、膈肌破裂、腹腔脏器损伤的患者,要考虑到肺挫伤的可能。(2)有创伤性浮动胸壁者,应高度重视肺挫伤的可能。有研究[2]表明:在连枷胸患者中有75%伴有肺挫伤。(3)对血气胸患者应在手术或胸腔闭式引流术后,常规行胸部X线摄片或CT检查,尤其对血气胸处理后氧饱和度不升、呼吸功能不改善者,应考虑有肺挫伤存在。(4)对于强大暴力所致脑外伤昏迷患者,亦要考虑到合并肺挫伤的可能。对于有胸外伤的全身多发伤患者,如有可能,胸部CT检查最好作为常规。胸部CT检查比X线检查更灵敏和更特异,它在伤后早期即可以准确做出诊断,特别是螺旋CT,其三维成像和仿真内窥镜技术可获取更多的信息,不但可以诊断肺挫伤、血气胸等,还可以发现支气管损伤、肺裂伤等。虽然胸部X线检查是诊断肺挫伤的重要手段,特别是不宜移动的严重呼吸困难者可行床边摄片,具有一定的灵活性,但是存在其局限性。因为全身多发伤患者,往往不能直立,只能仰卧位摄片,不能配合屏气,如有纵隔及皮下气肿和其他肺损伤等影响因素,胸片无法准确判断,往往会影响早期诊治。 (5)疑有肺挫伤的患者应行血气分析检查:单纯性肺挫伤PaO2可正常或轻度下降,经吸氧后好转;严重肺挫伤的患者有明显的低氧血症,PaO2<8.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg),即使吸纯氧时仍可较低。对轻型的肺挫伤可对症处理,予低流量吸氧,鼓励患者咳嗽、咳痰,给抗生素预防感染,一般10 d 左右就可吸收而好转。但是对于较重的肺挫伤患者,应该注意以下几点:(1)保持呼吸道通畅,对于呼吸困难严重、潮气量低、分泌物较多者应及时行气管切开,必要时予呼吸机辅助呼吸。本组对出现严重ARDS者应用呼吸机正压通气34例,无一例因ARDS而死亡。应用呼吸机辅助呼吸可以减轻肺水肿,增加功能残气量,减少分流,改善低氧血症。有连枷胸或(和)ARDS者,予正压通气呼吸机维持,有利于胸壁稳定和肋骨的愈合,有效地减轻反常呼吸运动对肺功能的损害,并能保持足够的潮气量进入肺泡内。在呼吸机的使用过程中,要注意预防呼吸机相关损伤,在维持足够治疗的情况下,可应用较低的PEEP,潮气量不宜过大,及允许的高碳酸血症[3];(2)休克纠正后应控制补液,可多输胶体,但晶体、低渗液及盐水应少输;(3)防治应激性溃疡。本组出现应激性溃疡患者2例,经禁食及应用奥美拉唑后治愈;(4)在较重的肺挫伤治疗中,可应用激素、呋塞米、沐舒坦等以减轻渗出及肺水肿、解除支气管痉挛及祛痰等。2.2  创伤性膈肌破裂的诊治
    创伤性膈肌破裂常合并其他脏器损伤,由于病情危重及其他脏器损伤的掩盖,常导致本病的延误诊断。有研究认为22%的病人在早期诊断中有漏诊[4]。本组1例刀刺伤的病人,因外观仅左后胸部约3 cm 刀口,经短暂抗休克治疗后血压稳定,但血常规检查发现血红蛋白仅3 g,经询问刀长约40 cm,急行胸腹部床边超声检查发现左胸及腹部液体,遂急诊行探查术,术中发现左肺裂伤,膈肌破裂,胃底穿孔,胰腺损伤致大量出血,经行肺裂伤及膈肌、胃修补,缝扎胰腺损伤动脉后治愈。我们认为,下胸部、上腹部的钝性及穿透伤,尤其伴失血性休克患者,应高度警惕膈肌损伤的可能,如为刀刺伤,最好询问刀长。床旁超声检查可提供有益的线索。治疗膈肌破裂无论大小均应手术,因钝性胸伤不需手术者多,腹部却常为多脏器伤及主要出血来源,宜经腹探查修补。
    2.3  重视处理胸部以外的损伤,以避免引起和加重全身损伤
    全身其他部位的损伤如不及时处理,可能引起机体炎症反应而引起或加重ARDS。对于合并挤压伤的病人,特别是肌肉丰富部位的挤压伤,容易引起横纹肌溶解而导致急性肾功能衰竭。其机制为血中过多的肌红蛋白超过肾小管的排泄能力,形成肾小管内肌红蛋白管型,阻塞肾小管,引起少尿,使机体肌酐、尿素氮蓄积而形成氮质血症,导致急性肾功能衰竭[5]。对这类病人,应彻底清创,去除不能恢复的损伤肌肉组织,尽早清除血中游离的肌红蛋白,应注意患者尿量及监测肾衰指标,及时静脉滴注碳酸氢钠,碱化尿液以减少管型形成和对肾脏的进一步损害。本组诊断横纹肌溶解症3例。有2例因同时有下肢挤压坏死,及时给予截肢,并给予碳酸氢钠及大量液体而治愈;有1例胸骨及双侧肋骨多发骨折、左锁骨骨折并双下肢挤压伤的患者,在外院治疗后出现全身明显凹陷性水肿,尿少,尿素氮及肌酐增高,转来我院后诊断存在横纹肌溶解症,给予血液透析、强力利尿治疗,水肿消退后发现左下肢明显较右侧细,因尿中蛋白及红细胞仍较多,给予多次大剂量激素冲击后好转出院。
    【参考文献】
    [1] 蒋耀光.肺挫伤[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(3): 161-162.
    [2] Ciraudo DL,Elliot D,Mitchell KA,et al.Flail chest as a marker for significant injuries[J].J Am Coll Surg,1994,174:466-470.
    [3] Hirvela ER.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome pretective ventilation[J].Arch Surg, 2000,135(2):126.
    [4] Amber A,Guth H,Leon P,et al.Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury[J].Am J Surg,1995,170(5):5.
    [5] 沈波, 张薇. 持续性肾脏替代治疗抢救横纹肌溶解急性肾功能衰竭[J].中国危重病急救医学,2005,10(10):637- 638.试论当前美国战略重心调整对我国国家安全的影响 试论述如何理解为集体主义道德建设的原则 试论实践是检验真理的唯一标准论文 试论高校开展军事理论课程的意义 试论儒家和思想对现代文明融合的借鉴价值 试论述公共行政的作用 试论述宪法的基本原则 试论述心肺复苏技术 试论述如何理解理想信念是精神之钙

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