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【摘要】 目的 观察中医中药对狼疮性肾炎(LN)并激素性股骨头坏死的治疗效果及对狼疮活动情况的影响，并观察其不良反应情况。[方法]将45例狼疮性肾炎并激素性股骨头坏死患者随机分为2组，对狼疮性肾炎的治疗对照组18例采用非激素免疫抑制剂方案治疗，试验组27例采用非激素免疫抑制剂+中医中药方案治疗。追踪3年观察治疗效果、狼疮活动及不良反应的情况。[结果](1)治疗后两组临床症状总积分均较治疗前显著下降(P<0.05或P<0.01);两组间比较，试验组在改善临床症状方面优于对照组(P<0.05)。(2)治疗后两组的系统性红斑狼疮疾病活动指标评估(SLEDAI)积分均较治疗前降低(P<0.05);两组间比较，试验组降低幅度大于对照组，但差异无显著性意义(P>0.05)。(3)治疗后两组的尿蛋白定量、尿红细胞计数均下降(与治疗前比较，P<0.05);两组间比较，试验组的下降作用更显著(P<0.05)。(4)试验组的不良反应发生率和并发症均较低，与对照组比较差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。(5)停药情况：对照组6例、试验组21例可完全停用免疫抑制剂，两组比较差异有显著性意义(P<0.05)。[结论]非激素免疫抑制剂+中医中药治疗方案可改善轻中度活动的LN患者的临床情况，减少药物不良反应和狼疮的复发，部分患者可完全停用免疫抑制剂，说明该方案优于单纯免疫抑制剂治疗。
【关键词】 狼疮性肾炎 中药疗法 股骨头坏死 中药疗法
狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见且严重的内脏损害。目前，大多数临床研究者重在研究LN重度活动期患者的治疗，对轻至中度活动的狼疮性肾炎患者系统观察较少，而这种情况对肾脏的损害仍然存在。激素和免疫抑制剂在控制狼疮重度活动方面有其优势，但长期使用毒副作用较多。本研究选择LN重度活动经使用大量激素和免疫抑制剂后病情缓解，但仍有LN轻至中度活动并激素性股骨头坏死的青中年患者，采用中西医结合治疗方法，追踪3年，主要观察治疗效果、狼疮活动及不良反应情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例狼疮性肾炎并激素性股骨头坏死的患者，均为女性，年龄16～45岁。全部病例来源于2002年9月～2005年12月广州中医药大学第一附属医院肾内科和髋关节专科病人，均符合SLE及LN的诊断标准;除肾损害外，系统性红斑狼疮疾病活动指标评估(SLEDAI)积分[1]7～10分，股骨头坏死分级(ARCO)[2]Ⅱ～Ⅳ期。
1.2 分组情况 采用随机数字表法进行随机分组。依据纳入患者编号末数为2、4、6、8者归入对照组共18例，其他归入试验组共27例。试验组年龄16～42岁，平均(26.35±8.50)岁;病程1.5～21年，平均(6.91±4.32)年;肾损害：蛋白尿兼血尿21例，单纯血尿6例，伴有轻度肾功能不全5例;中医辨证：阴虚内热型10例，肝肾阴虚型10例，气血两虚型4例，脾肾阳虚型3例。对照组年龄17～44岁，平均(25.35±10.31)岁;病程1.2～20年，平均(7.66±4.45)年;肾损害：蛋白尿兼血尿11例，单纯血尿7例，伴有轻度肾功能不全3例;中医辨证：阴虚内热型4例，肝肾阴虚型8例，气血两虚型4例，脾肾阳虚型2例。2组患者年龄、病程、肾损害及中医辨证等方面经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 LN治疗 由于两组患者均有不同程度的股骨头坏死，非常抗拒使用激素。参照《系统性红斑狼疮诊治指南》[1]评估狼疮活动情况，并结合患者经济状况，对照组选择非激素免疫抑制剂方案治疗(如环磷酰胺、硫唑嘌呤、马替麦考酚酸酯等)，疗程按照《系统性红斑狼疮诊治指南》[1]的用药方法及时间。试验组采用非激素免疫抑制剂+中医中药方案治疗。试验组的中医中药辨证用药如下：①热毒炽盛型，清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减;②阴虚内热型，二至丸合知柏地黄丸加减;③肝肾阴虚型，二至丸合六味地黄丸加减;④气血两虚型，生脉散合补中益气汤加减;⑤脾肾阳虚型，济生肾气丸合附子理中丸加减。中药每天1剂，水煎2次分服。当SLEDAI积分低于5分时完全停用免疫抑制剂，继续中医中药调治，疗程为3年。
1.3.2 股骨头坏死治疗 对于股骨头坏死(ARCO分期)Ⅰ～Ⅱ期患者采用以内服中药为主的非手术治疗方法;Ⅱ～Ⅲ期正位X线摄片显示塌陷≤4mm患者采用打压支撑植骨术保髋治疗;Ⅲ期晚期～Ⅳ期股骨头严重塌陷患者采用髋关节置换术治疗。
1.4 观察指标
1.4.1 临床症状积分 依照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中的"系统性红斑狼疮症状分级量化表"，观察面部红斑、双手红斑、关节疼痛、肌肉疼痛、脱发、浮肿、发热、乏力、口腔溃疡、腹胀、失眠、耳鸣、纳差、口干、烦躁、畏寒肢冷、手足心热等临床症状，各症状均按分级量化表计分：症状无记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分。然后统计总积分。见表1。表1 临床症状分级量化表
临床症状轻度中度重度面部红斑散在红斑呈丘疹样呈蝶状分布或有鳞屑，色淡红、紫红或黯褐色广泛红斑或大疱样皮损发热37.5℃～37.9℃38℃～38.9℃≥39℃口腔溃疡少量无痛多处溃疡广泛溃疡，反复发作关节疼痛隐痛疼痛伴僵硬疼痛且活动受限肌肉疼痛酸痛，可耐受疼痛明显，活动轻度受限疼痛伴无力，双上肢不能抬起，下蹲困难脱发少量，梳头时明显用手轻捋头发即有脱发广泛脱发伴头皮炎症浮肿眼睑部浮肿双下肢凹陷性浮肿全身浮肿乏力活动时感乏力稍有活动即感乏力不欲活动，喜卧床烦躁心烦时有心烦尚可控制烦躁易怒手足心热偶有手足心灼热手足心热，不欲衣被口干渴不欲饮饮水可解饮水亦不解失眠偶有每天失眠服药才能入睡耳鸣偶有时有发作耳鸣不止畏寒肢冷轻微明显欲加衣被纳差稍有减少饮食减少明显减少腹胀轻度腹胀时胀时止腹胀明显双手红斑散在红斑多处红斑满布红斑或连成片状
1.4.2 SLEDAI积分 根据SLEDAI评分标准统计总积分，观察SLE临床活动指数。见表2。
1.4.3 肾损害情况 检测尿分析、24?h尿蛋白定量、尿红细胞计数，观察肾损害情况。
1.4.4 不良反应情况 检测血分析、肝肾功能等指标观察治疗过程中不良反应情况。
1.4.5 复发情况 观察3年内的感染、复发等情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件包进行数据的统计分析。计量资料采用T检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 2组治疗前后临床症状总积分和SLEDAI积分表2 SLE临床活动指数(SLEDAI评分标准)注：根据患者前10d内是否出现上述症状而计分，0～4分基本无活动;5～9分轻度活动;10～14分中度活动;≥15分重度活动
变化比较 表3结果显示，治疗后2组的临床症状总积分、SLEDAI积分均较治疗前显著下降(P<0.05或P<0.01)。2组临床症状总积分比较，差异有显著性意义(P<0.05)，说明试验组在改善临床症状方面优于对照组。而试验组SLEDAL积分降低幅度虽大于对照组，但差异无显著性意义(P>0.05)。
2.2 两组治疗前后肾损害情况比较 表4结果显示，治疗后2组的尿蛋白定量、尿红细胞计数均有下降(与治疗前比较，P<0.05)，且试验组的下降作用更显著(P<0.05)，说明试验组的肾损害较轻。表3 2组治疗前后临床症状总积分和SLEDAI积分变化比较表4 2组治疗前后24?h尿蛋白定量、尿红细胞计数比较①P<0.05，与治疗前比较;②P<0.05，与对照组治疗后比较
2.3 不良反应和并发症情况 表5结果显示，试验组的不良反应发生率和并发症均较低，与对照组比较差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。白细胞下降、肝功能异常均在停药及处理后恢复正常。追踪3年，对照组闭经6例中3例未能恢复正常，试验组2例中1例未能恢复正常。3年中，对照组发生感染48例次(上呼吸道感染32例次、尿路感染3例次、带状疱疹5例次、消化道感染4例次、结膜炎1例次、妇科感染1例次、皮肤感染2例次);试验组21例次(上呼吸道感染18例次、带状疱疹2例次、消化道感染1例次)。表5 两组不良反应和并发症情况比较
①P<0.05，②P<0.01，与对照组比较2.4 停药和复发情况 治疗后SLEDAI积分低于5分完全停用免疫抑制剂，结果对照组18例中6例、试验组27例中21例可完全停用免疫抑制剂，观察3年无复发。两组比较差异有显著性意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 配伍中医药治疗重度活动LN 目前在LN的重度活动阶段，为了迅速控制狼疮活动，一般使用大剂量的激素和免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX)、马替麦考酚酸酯(MMF)等。激素能较好地抑制免疫炎症反应，是治疗SLE、LN的首选药物，但中医认为激素为阳刚之药、大热之品，可使阳气亢奋，内火亢盛，表现出面色红赤、痤疮丛生、舌红苔黄等热毒症状;而阳热劫阴，又可使阴津不足，虚火内燃，表现出手足心热、口干咽燥、心烦失眠、舌红少苔等阴虚火旺症状。故在激素治疗阶段根据辨证配以清热解毒、滋阴清热的方药可减少激素的副作用[4-7]。
LN在使用CTX冲击治疗及维持治疗阶段，都有易于感染、骨髓抑制等诸多副作用。表现为容易感冒、气短懒言、神疲乏力、纳差腹胀、面白口淡、脉细无力等中医辨证属气血不足、脾肾阳虚的证候，这时配伍益气补血、健脾温肾的方药，可减少CTX的副作用，使治疗得以顺利进行[8]。
3.2 中医药治疗可提高和巩固LN的疗效 本研究对象均为重度活动期的LN患者，经激素或联用免疫抑制剂治疗后病情有所缓解，伴有不同程度的股骨头坏死，环磷酰胺冲击疗程已结束进入维持治疗或已完全停用，或因骨坏死停用激素。根据SLEDAI评分标准，积分在7～10分，尿蛋白持续(++)或24?h尿蛋白定量<3.5g;尿红细胞持续阳性(++～++++);根据病情撤药恐LN病情加重或复发，继续大量使用免疫抑制剂恐用药过度招致更大副作用，使用激素又恐致骨坏死加重及骨坏死修复困难，治疗十分棘手。我们从中医整体观念辨证施治出发，重点是调节机体机能。本研究结果显示，采用中西医结合治疗，在减少临床症状积分和SLEDAI计分以及在治疗狼疮性肾炎减少尿蛋白和尿血方面，疗效均较单用免疫抑制剂显著，并能稳步提高。
3.3 中西医结合治疗可有效减少感染和不良反应的发生 目前治疗LN主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，必然导致LN患者免疫力低下，极易感染，而感染又是导致狼疮复发的主要因素。我们通过辨证施治，从整体上调节机体机能，提高患者抵抗力，使感染率大大减低，验证了《内经》所说："正气存内，邪不可干"的观点。
应用激素治疗可使狼疮肾炎病情有所改善，但激素可能带来诸多副作用，如感染、无菌性股骨头坏死、糖尿病、高血压等。一般认为控制狼疮预防复发需要患者终身少剂量激素维持，本研究结果显示停用激素和免疫抑制剂，应用中医中药通过调整机体机能可巩固疗效防止狼疮复发，从而大大减少长期使用激素和免疫抑制剂导致的毒副作用。
综上所述，本研究所采用非激素免疫抑制剂加中医中药治疗，可改善轻中度活动LN患者的临床症状，减少不良反应和狼疮的复发，部分患者可完全停用激素及免疫抑制剂，提示该方案优于单纯免疫抑制剂治疗，为治疗LN轻中度活动患者提供了较优化的治疗方案，值得进一步深入研究。
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