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【摘要】 目的 总结基层医院开展颅内动脉瘤显微外科手术的经验。方法 回顾分析了近3年对高血压性脑出血和慢性硬膜下积液病人侧裂及鞍区的显微解剖资料及颅内动脉瘤治疗的资料。结果 通过鞍区及侧裂显微手术实践，基本掌握了鞍区解剖知识和侧裂分离技术。39例颅内动脉瘤病人中，25例恢复正常工作，9例轻残，2例重残需人照料，术后死亡3例（占7.6%）。术后脑积水4例。结论 熟悉鞍区显微解剖知识和侧裂分离技术对于基层医院开展颅内动脉瘤显微外科手术是非常重要的。
【关键词】 颅内动脉瘤 显微外科手术 治疗
［ABSTRACT］ObjectiveTo summarize the experience of doing microsurgery for intracranial aneurysm at primary level hospitals.MethodsThe clinical data of hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) and microanatomy in Sella region and sylvian fissures in patients with chronic subdural effusion as well as the treatment of intracranial aneurysm in the last three years were analyzed retrospectively. ResultsThe knowledge of microanatomy in the Sella and dissection techniques in sylvian fissures were obtained through microsurgical practice. Of 39 patients with intracranial aneurysm treated, 25 returned to normal work, nine were mild disability, two severe disability. Three died after operation. Postoperative hydrocephalus occurred in four. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy in the Sella and skill of dissection of sylvian fissures is crucial to carrying out microsurgery for intracranial aneurysm at grass?roots hospitals.
［KEY WORDS］intracranial aneurysm; microsurgery; therapy
自2002年以来，我院开展了显微技术的临床研究，同时借鉴国内外的先进经验，将这一研究用于临床治疗颅内动脉瘤，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
39例病人，男24例，女15例；年龄为46～76岁，平均61岁。术前病情分级（Hunt）:Ⅰ级11例，Ⅱ级14例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。后交通动脉瘤18例（其中2例为双侧后交通动脉瘤），前交通动脉瘤15例，大脑中动脉瘤6例。
1.2 颅内动脉瘤的临床治疗
1.2.1 鞍区及侧裂的显微解剖 对45例高血压性脑出血病人经侧裂入路行血肿清除手术，术中在显微镜下分离部分外侧裂池，进而解剖出大脑中动脉第二段（M2）及其分支和岛叶，直达血肿腔；对37例外伤性慢性硬膜下积液病人行颅底脑池开放手术，术中在显微镜下将颅底脑池（侧裂池、颈内动脉池、视交叉池、环池）打通1～2处［1］。手术时可见到视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉第一段（A1）、大脑中动脉第一段（M1）及其分支，偶尔可见到后交通动脉、脉络膜前动脉。
1.2.2 影像学检查 本组病例均行CT平扫检查，均显示自发性蛛网膜下隙出血。20例经DSA检查，17例经CTA检查证实诊断，其中1例前交通动脉瘤和1例大脑中动脉瘤在清除脑内血肿时发现。
1.2.3 手术方法 本组病例均经YASARGIL翼点入路，在手术显微镜下（一般6～8倍）全程解剖侧裂池，同时打开视交叉池，缓慢释放脑脊液，使脑内压力下降，从而能充分显露动脉瘤。对于后交通动脉瘤手术，通常仅暴露出颈内动脉及同侧视神经即可显露动脉瘤颈部；对于前交通动脉瘤，需进一步显露同侧A1、视交叉，切除部分直回（同侧），才能显露出动脉瘤；对于大脑中动脉瘤，应沿颈内动脉向远侧分离出M1、M2直至显露出动脉瘤。
2 结 果
2.1 鞍区显微解剖的结果62青 岛 大 学 医 学 院 学 报43卷
下积液病人的侧裂分离及鞍区显微手术实践，熟练地掌握了鞍区显微解剖知识及侧裂分离技术。
2.2 颅内动脉瘤的治疗结果
本组共成功夹闭颅内动脉瘤41个，其中后交通动脉瘤（2例为双侧）20个，前交通动脉瘤15个，大脑中动脉瘤6个；术后1周复查DSA者20例，复查CTA者11例，均显示成功夹闭。3～6个月后随访，39例中，25例恢复正常工作，9例轻残，2例重残需人照料，术后死亡3例（占7.6%），其中2例死于脑梗死，1例因食物误吸窒息死亡。术后3个月后发生脑积水4例。
3 讨 论
3.1 开展颅内动脉瘤手术的必要性和难点
颅内动脉瘤是蛛网膜下隙出血最常见的原因之一。蛛网膜下隙出血又是基层医院较为常见的出血性脑血管病，其特点为发病急，病情重，病死率高，不宜长途转运，宜就近治疗。由于颅内动脉瘤好发于组成脑底动脉环大的分叉或分支的远侧角，加之鞍区解剖较为复杂，术中需要娴熟的显微外科操作技术，故在基层医院很难开展颅内动脉瘤手术。
3.2 显微技术在临床中的应用
鞍区显微解剖知识和外侧裂分离技术是颅内动脉瘤显微外科手术的核心技术［2］。作为基层医院的神经外科，由于缺乏必要的显微外科实验室，所以就必须借鉴相关部位的显微解剖技术进行实践。本研究就是通过对高血压性脑出血和慢性硬膜下积液病人分别采用侧裂入路及颅底脑池开放手术进行治疗，从而逐渐掌握了侧裂分离技术、鞍区显微解剖知识，为开展颅内动脉瘤手术奠定了坚实的基础。同时，请上级医院专家进行手术指导，逐步掌握了独立开展动脉瘤手术的方法。
3.3 颅内动脉瘤的手术时机
传统上对于手术时机的选择有两种：一种主张早期（出血后3 d内）行开颅手术，目的是在脑血管痉挛或脑水肿发生之前进行手术；另一种则主张在稳定期（出血后2周后）进行手术治疗，原因为病人度过脑水肿和脑血管痉挛期后，手术相对安全［3］。YASARGIL认为，延迟至2周后手术，可能降低了手术的死亡率，但在等待期间可能增加再破裂的危险，因而总的病死率并没降低［2］。随着红细胞的破坏，造成继发性的脑损伤不断加重，脑血管痉挛和脑积水的发生率明显增加。因此，我们主张，只要病人情况允许，应尽早手术治疗。本组2例因试图度过出血期，但在等待期间再次发生动脉瘤破裂，无奈手术，致使病人术后出现严重的精神症状和脑积水，最后出现重残。
3.4 手术要点
开展颅内动脉瘤夹闭手术初级阶段最常见、最棘手的问题是术中动脉瘤破裂。所以，预防术中动脉瘤破裂对于手术成功至关重要。本组术中发生动脉瘤破裂7例。我们的体会是：分离动脉瘤时，瘤颈因粘连分离困难，应尽量采用锐性分离，同时可采用控制性降压以及在载瘤动脉近心端临时阻断（时间不应超过10 min）等措施。如在前交通动脉瘤夹闭术时，手术入路尽量选择A1发育良好侧，一旦动脉瘤破裂，可有效地临时阻断载瘤动脉。在夹闭后交通动脉瘤时，尽量避免牵拉颞叶，锐性分离出瘤颈后，立即进行夹闭。在大脑中动脉瘤夹闭术中，应首先分离出颈内动脉和M1，以便动脉瘤破裂时可临时阻断载瘤动脉，控制动脉瘤破裂出血。对于术中发生动脉瘤破裂，首先应沉着冷静，立即用粗口径的吸引管吸出积血，同时采用控制性低血压，暂时阻断载瘤动脉，迅速完成动脉瘤的分离和夹闭。最后，根据夹闭的情况，将瘤夹调整到合适的位置。
3.5 术后并发症的防治
脑积水和脑血管痉挛是本病最常见的并发症。有作者认为，在脑动脉瘤破裂后的急性期，彻底清除蛛网膜下隙出血是预防脑积水和脑血管痉挛最直接有效的方法［4］。本组2例死亡的原因可能与术后发生脑血管痉挛有关。术后2周以后出现的脑积水为慢性脑积水，常常需要手术分流。本组发生4例脑积水，行V?P分流，效果良好。术后迟发性脑血管痉挛（DVS）的治疗主要以扩血管治疗为主。另外，对于术后仍然昏迷的病人，应及时给予气管切开，这样可有效地预防窒息或肺部感染。本组1例术后因食物误吸窒息死亡就是一个沉痛的教训。
【参考文献】
［1］段国升，朱诚. 手术学全集——神经外科卷［M］. 北京：人民军医出版社， 1995：92?93.
［2］陵峰. 显微神经外科学［M］. 北京：中国科学技术出版社， 2002：7?10.
［3］丰育功，赵经郊，孙敬熙，等. 经翼点入路显微手术治疗Willis环前部动脉瘤［J］. 中国临床神经外科杂志,2002,5(1):16?18.
［4］陈建良，吴耀晨，陈进轮，等. 颅内动脉瘤显微外科手术163例分析［J］. 中华神经外科杂志, 2000, 16 (4): 246?248.
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