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【摘要】脑出血又称脑溢血，是因脑内动脉自发破裂等原因引起的脑内实质性出血，因脑出血术后患者常伴有不同程度的意识障碍，较多的患者需长时间保留气管插管。但因气管导管以及气管内吸引等刺激可引起患者剧烈呛咳和躁动，常导致血压及颅内压急剧升高，有引起颅内再出血风险。方法：使用咪达唑仑复合舒芬太尼持续静脉泵入用与脑出血术后患者。目的：效果良好，生命体征平稳。结果：在此期间护理工作到位，对病情的稳定与好转起着重要的作用。现报告如下。
【关键词】脑出血； 镇静； 护理
【Abstract】 The cerebral hemorrhage, also known as stroke, is due to spontaneous rupture of brain artery vein of the brain caused substantial bleeding, because patients with cerebral hemorrhage is often accompanied by varying degrees of consciousness, patients need more time to retain the trachea intubation. However, endotracheal intubation, as well as to attract patients, such as stimulation can cause severe cough and agitation, often leads to blood pressure and intracranial pressure increased sharply, with the risk of causing intracranial hemorrhage. Section I use midazolam composite continuous intravenous sufentanil pump used in patients with cerebral hemorrhage and the calm, effective, stable vital signs, nursing work during this period is in place, on the condition of stability and plays an important turn for the better role. Are reported as follows.
【Key words】Cerebral hemorrhage; sedation; nursing
1 临床资料
1.1 一般资料: 我科2006年7月至今收治脑出血术后患者40例，年龄32岁-68岁。术后2h意识未恢复，浅昏迷，明显躁动，瞳孔对光反射存在，呼吸正常，将病例随机分为2组，每组20例。A组：间断静脉注射咪达唑仑2-5ml/次，根据镇静程度再辅用舒芬太尼2-4uk。B组：药物配方：咪达唑仑1mg+舒芬太尼1ug/ml，持续静脉泵入。
1.2 方法
1.2.1 限制患者活动: 术后患者绝对安静卧床4周以上，A组患者躁动或呛咳明显时，静脉注射咪达唑仑2-5mg/次。B组患者躁动时给予负荷剂量2ml（含咪达唑仑2mg，舒芬太尼2ug）并静脉泵入速度2ml/h，单次快进量2ml/次。这样2组镇静方法中，A组患者任阵阵躁动不安，呛咳明显，血压升高，在护理工作中需加用约束带床档等，以防止坠床和自行拔出气管插管，B组患者安静，呼吸稳定，血压容易控制在理想范围内，减少了发生护理隐患的危险。
1.2.2 呼吸道的护理:保持呼吸道的通畅，及时清除呼吸道分泌物，持续气管插管内吸氧4-5升/分，A组患者在清除呼吸道分泌物时躁动不安，呼吸加快，对管道耐受差，Spo2在90-96%。B组患者在清除呼吸道分泌物时较为安静，分泌物易吸出，呼吸动度相对平稳，Spo2在95-99%。每日用生理盐水50ml冲洗口腔，必要时可加5%的碳酸氢钠10ml的混和液进行口腔护理，以防止口腔溃疡及口臭的发生。
1.2.3镇静和抗惊厥的护理:脑出血急性期可伴有烦躁 瞻望等精神症状，假如不加以控制对预后是不利的，A组患者给予咪达唑仑2-5mg/次或缓慢静脉推注安定和苯巴比妥，在使用过程中偶尔有呼吸中枢抑制的地反应，高龄患者反应迟钝，在用此类药物时更加慎重。B组在镇静过程中，呼吸动度良好，基本无呼吸中枢抑制症状发生。
1.2.4静脉通道的护理:及时输入止血 脱水药物是控制脑出血减轻水肿.降低颅内压.防止脑疝形成的一个重要措施，对于躁动不安的患者根据医嘱给予镇静剂是重要的手段之一，A组患者用药后20-30分钟后再次躁动不安，有静脉通路受阻的发生，有延误治疗药物的及时使用的可能，并且有药物渗入皮下导致皮肤受损的可能，B组患者用药及时较安静，基本无静脉通路受阻的现象发生。
1.2.5物理降温的护理:脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，而发生瞻望，抽搐等一系列不良征象，同时高热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施，给予亚低温治疗，同时给以镇静效果更佳，A组镇静时间较短仍有躁动症状发生，影响降温，B组患者安静，能达到持续亚低温治疗的目的，使体温控制在36.5℃，明显减少中枢性高热的发生。
1.2.6皮肤的护理:脑出血患者由于病情重，卧床时间长，昏迷，需给予定时翻身，按摩皮肤受压及骨突出处，以2h为易，但由于患者烦躁不安不合作，在进行翻身时加大的护理工作量，不能给予理想的舒适功能卧位，过于躁动患者只能给予强迫体位，这样就有皮肤受损的可能发生，故可尊医嘱给予镇静，A组仍有间断躁动不安，不能保持床单元的平整，未使用约束带的患者，有皮肤受损的可能，B组患者安静，无须使用约束带，翻身后能保持舒适的功能卧位，床单元清洁，干燥，平整，能达到翻身的目的，大大的减少了皮肤受损的潜在危险。
2 结果
2组患者Spo2均未低于94%，Paco2均小于6.0Kpa，无呼吸抑制发生。咪达唑仑每小时平均用量B组明显低于A组（P＜0.01），每小时追加镇静药物次数B组明显低于A组（P＜0.01）。
3讨论
脑出血患者常伴有不同程度的意识障碍，手术后常需要长时间的保留气管导管。而气管导管对呼吸道刺激较大，易引起呛咳和躁动，血压波动较大，有引起脑压急剧升高和颅内再出血的风险。所以保留气管导管的患者需要适宜的镇静。传统的观点认为神经危重患者应尽量避免使用镇静剂，因担心可能会影响意识的判断。所以对术后12h或术后第2日意思未恢复的患者，不论昏迷的程度即选择气管切开。我们选择昏迷程度较浅的患者较长时间的保留气管导管，在ICU严密监测和精心护理下适当使用镇静剂，能有效避免或减轻患者的呛咳和躁动，维持患者生命体征平稳，无呼吸抑制发生，也不影响患者的苏醒。部分患者避免了气管切开，减少了患者的创伤。
脑出血患者不论是术前术后带气管插管或气管切开，给以镇静后，在行呼吸道护理时，患者都处于较安静的状态，有利于呼吸道分泌物的清除，能有效的保证呼吸道通畅，而且呼吸均匀，Spo2稳定在理想范围，也避免了由于患者躁动而损伤呼吸道粘膜。
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，文献报道其镇静作用强于芬太尼而呼吸抑制弱于芬太尼［1］，持续输入无明显积蓄作用，输注即时半衰期（T1/2）仅为58.2min，明显低于芬太尼。用于颅脑术后自主呼吸稳定，带气管导管患者的镇静应是较好的选择。咪达唑仑是目前临床应用的惟一的水溶性苯二氮唑类药物，可与酸性药物相混合，效价为地西泮的1.5-2倍，可使脑血流量和颅内轻度下降，小剂量不影响Co2通气反应［2］，呼吸抑制轻微，临床常用于神经重症患者的镇静。我们使用咪达唑仑复合舒芬太尼静脉持续输注，用于颅内创伤术后浅昏迷，长时间保留气管导管的患者的镇静，患者安静，镇静深度适宜，大多数患者可在持续输注镇静药期间意识恢复或被唤醒。而间断使用咪达唑仑和舒芬太尼难以达到满意的镇静效果，患者躁动频繁，追加药物次数多，单位时间咪达唑仑用量也明显高于持续输注组，同时导致护理困难并增加医护工作量。
综上所述，我们认为只要予以适宜的镇静治疗颅脑创伤术后意识恢复，非深度昏迷患者长时间保留气管导管是可行的，能避免大多数患者气管切开，能有效清除气道分泌物，减少气道损伤，保证了药物的及时使用，防止药物的外渗，同时也有效的预防了皮肤受损，大大的减少了潜在的护理问题发生，使护理工作明显得到提高。咪达唑仑2mg/h复合舒芬太尼2ug/h持续输注，效果好，镇静深度适宜，操作方便。但因颅脑术后患者病情易变化，可发生再出血或重度脑水肿导致呼吸抑制，所以使用持续镇静治疗时应有严密的监护，建议只在ICU应用。
参考文献
［1］ Bailey PL,Streisand JB,East KA,et al,Differences in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil［J］.J Anesth Analg,1990,70(1):8-5
［2］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社. 2003，500-524