【www.chuban323.com--医学论文】
【摘要】 目的 探讨中西结合治疗上消化道大出血得临床疗效。 方法 采用中医辩证方法46例上消化道大出血患者分为胃热壅盛、肝火犯胃、脾虚不摄，气虚血脱4种证型，采取相应的中医治疗方法的同时，结合西医治疗。 结构 46例患者有效42例，有效率胃91.3%。 结论 上消化道大出血黄者在进行中医辩证治疗的同时，结合西医治疗科可获得良好的效果。【关键词】 上消化道大出血；辨证论治；中西结合疗法
上消化道大出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺胆道等部位引起的出血，短时间内失血量超过100ml活循环血容量的20％，是内科常见的极危重症，临床上以呕血及黑便为主要症状。属于中医血证的范畴。本病发病突然，发展迅速，如不及时抢救，死亡率较高。2002-01～2003-12，我科采取中西结合方法治疗上消化道出血46例，现报告如下。
1 资料与方法
一般资料 本组46例，男28例，年龄19-82岁，平均52岁，胃、十二指肠溃疡出血28例，食管胃底静脉破裂出血18例；中医辩证分型为胃热壅盛型19例，肝火犯胃型14例；脾虚不摄型8例，气虚血脱型5例。
治疗方法
中医辩证论治 对于上消化道大出血患者。可先将三七粉5g，大黄粉3g，每日2-3次冲服；或直接吞服云南白药1/4-1/6支，灭日3-4次。待病情稳定后，再根据本病中医辩证论证证型的不同，分别给予相应的中药汤剂。
胃热壅盛型 证见：胃脘胀闷作痛，并有灼热感，时有烦躁，头晕目眩，吐血色红，便血色紫黯或紫黑，常夹有食物残渣，口臭口干喜冷饮，大便不畅，舌红苔黄，脉悬数或滑数。治宜清泻胃火，凉血止血。方药用三黄泻心汤合十灰散加减。
肝火犯胃型 证见：脘胁胀痛，口苦而干，心烦易怒，吐血色红或紫黯，便血色紫黯或黑色，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝和胃，凉血止血。方药用龙胆泻肝汤加减。
脾虚不摄型 证见：腹部隐痛，痛时喜温喜按，怯寒肢冷，面色不化，神倦懒言，呕血色黯，便血紫黯或黑，大便溏薄，舌质淡或舌胖边有齿痕，苔薄白，脉细缓无力。治宜健脾益气，摄血止血。方药用黄芩建中汤加减。
气虚血脱型 证见：吐血量大，大便黑，甚至紫红，伴有冷汗淋漓，四肢厥冷，神志恍惚或昏迷，舌淡苔薄，脉细数无力或微细欲绝。治宜益气固脱，回阳救逆。方药用独参汤合生脉散加减。
1.2.2西医治疗
1.2.2.1 监护生命体征 急性上消化道大出血患者在最初36h内病情最不稳定，也是最危险时期，应密切观察生命体征及神志、尿量、便血量及呕血量变化情况，每15-30min测量血压、心率、脉搏、呼吸频率、体温1次，并做好记录，直到病情稳定为止。
1.2.2.2 补充血容量 应迅速建立双静脉通道，根据血压、脉搏、血红蛋白及尿量检查结果控制输液速度及输血量，以便及时补充血容量，纠正失血英气的周围循环衰竭。脉搏120次/min以上，收缩压低于10.7kPa（80mmHg），血红蛋白低于80g/l，尿量少于20ml/h，心肺功能良好者，可给红细胞悬液2u，每小时补液100ml；当收缩压上升到10.7kPa（80mmHg）以上时，输液速度可适当减慢，防止发生肺水肿，心力衰竭及血容量过度增高而导致再出血。血源不足时也可先选用血液代用品，如低分子右旋糖酐、代血浆等以维持胶体渗透压。
1.2.2.3 止血治疗 ①胃、十二指肠溃疡出血。药物止血：用甲氰咪呱每次200-400mg，每6h1次；或洛塞克每次40mg，每12h1次，静脉推注或滴注。胃镜下止血：出血活动期在电子胃镜直视下先用热探头凝固止血。手术止血：有相应手术指征的，立即请外科手术止血。②食管胃底静脉破裂出血。药物止血：用血管加压素0.2-0.4u/min持续静脉滴注，或善得定首剂100ug/h持续静脉滴注。三腔二囊管压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊[囊内压力为7.7-10kPa（50-75mmHg）]，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，在注气入食管囊[囊内压力为5-6kPa（35-45mmHg）]，压迫食管曲张静脉，以达到止血目的。胃镜下止血：电子胃镜下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉止血。手术止血：有相应手术指征的，立即请外科手术治疗。
1.3 疗效评定标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中“上消化道出血止血疗效标准”。治愈：便血控制，临床症状消失，大便隐血连续3次转阴，X线钡餐造影或内镜检查正常；好转：便血量减少，临床症状好转，或大便隐血间歇性阳性；未愈：便血及临床症状无改善。
2 结果
经过上述治疗1周后，46例患者中，共42例治愈或好转而出院，有效率为91.3％；死亡4例，死亡率为8.7％；综合疗效满意。2 讨论
3 上消化道大出血为临床常见极危重症之一，多为消化性溃疡、急性胃黏膜病变，门脉高压症、应激性溃疡等病一起出血，以呕血、黑便、腹痛、腹胀为主要临床表现。属中医血证、腹痛、胃痛等范畴，病位在胃，与肝脏密切相关。主要由于平素饮食不节或嗜食辛辣，胃火壅盛；情志失调，肝郁化火，肝火犯胃；劳倦过度或久病伤脾，脾虚不摄，或气失统摄，血失所归；或气滞血瘀，胃络瘀阻等原因导致血不循经，随胃气上逆发生。病情多虚实夹杂，相兼为患。
采用中西医结合疗法可以相辅相成，取长补短。西医在及时补充血容量、抑制胃酸、纠正电解质紊乱、改善患者机体状态、纠正低血容量性休克方面可以起重要作用，同时也为中药局部止血创造了有利条件，西医抑酸和止血药能促进凝血和止血过程，但抑酸止血药并无“排瘀”作用。
根据中医学“急则治标，缓则治本”的原则，在本病发生之际，由于病情凶险，无论何种原因引起之出血，都当以止血为首要。因中医有“离经之血是为瘀血”、“瘀血不去，出血不止，瘀血不去，新血不生”之说，采用大黄粉、云南白药口服，可直达病所，在出血病灶上起到外科止血钳的作用，以达到散瘀止血、消肿定痛、止血而不留瘀之目的。
研究表明，大黄的清泻作用能使胃肠内残留之血清除，使气机通畅，新血自生、胃络自愈；大黄能抑制厌氧杆菌及幽门螺旋杆菌，对血液流 变性具有双向调节作用，提高血浆渗透压，使细胞外液向血管内转移，产生相当于血液稀释疗法样的止血作用，改善毛细血管脆性，利于止血和抗休克；抑制胃蛋白酶胃酸分泌，有利于血小板在血管破裂处聚集，减少出血部位的机械损伤，促进溃疡愈合；能降低胃液量和胃液内游离酸，达到保护胃黏膜的作用；大黄粉与抑酸剂合用有协同作用；大黄对试验性肝损伤有明显的保护作用，还有降低门静脉压力、防止肝昏迷作用。云南白药具有活血化瘀，止血止痛，解毒消肿，降低毛细血管通透性，改善血管剂黏膜脆性，使固有黏膜血管炎改善，修复黏膜溃疡等作用，其主要成分是三七，内含三七皂甙能收缩血管，缩短凝血时间，使血小板数增加，而其止血作用。
在止血治理哦阿的同时，根据中医辨证论治证型的不同，分别采用相应的治疗方法和方药，发挥中医和总要具有的整体调节优势，以进一步调整机体内的阴阳失衡，达到进一步止血目的。
因此，中西医结合治疗本病，可以优势互补，明显提高疗效。
参考文献
1. 叶任高主编.内科学.第5板.北京：人民卫生出版社，2002.506
2. 国家中医药管理局.中医辩证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.8
3. 万晓春，陈晓滨.中西医结合治疗上消化道出血54例疗效观察.河北中医，2001，23（3）：216-217
4. 焦东海.大黄在急救医学中的应用概况，中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：3
5. 林平，伍德娜，邱二金，等.生大黄粉治疗上消化道出血的临床研究.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：26-28
6. 宋银枝，卢光磊，肖彩云.中西医结合治疗急性上消化道出血60例总结.湖南中医杂志，2003，19（6）：6-7
7. 周长绵.白及、云南白药治疗上消化道出血79例疗效观察.新中医，1996，28（2）：37-38