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【关键词】 胆道结石胆
胆道结石胆总管切开时，以及探查过程中有时会发生胆管壁或胆管腔内较多的出血，偶尔出血量很大，处理较为困难。本院自1995年2月至2006年12月，对21例因出血较多的病人做了特殊处理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
21例病人，男9例，女12例；年龄35～83岁，平均52.8岁。均有胆总管结石,其中11例合并肝内胆管结石,胆道再次手术5例；择期手术15例，因急性胆管炎(AOSC)急诊手术6例。合并肝硬化9例，其中Child A 级 7 例，B级2例，4例术前作吞钡检查3例有食管静脉曲张。术前血清总胆红素≥80mmol/L 17例，占81%。血浆凝血酶原时间(PT)，活化的部分凝血活酶时间(APTT)等凝血指标均在正常范围，血小板正常范围18例，(50～100)×10９/L 3例。
切开胆总管壁时出血较多的3例均为肝硬化的病人，其中1例合并肝门部静脉曲张。其余18例均为取石过程中胆管腔内出血：胆总管下端出血3例，左肝管出血3例，右肝管出血2例，肝总管以上出血部位不明10例，左右肝管出血均由胆道镜观察确定。
腔内出血病人止血成功后即放T管引流而中止手术，术后T管造影证实残留结石5例，3例经T管窦道取石，1例因胆总管下端结石太大，十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石（EST）,另1例因残留较多肝内胆管结石，术后3个月行肝左外叶切除。
1.2 出血的术中处理
3例胆管壁出血的病人，前期2例用0号丝线多次缝扎止血成功，近期1例用Prolene 线一次缝扎成功。腔内出血的18例病人，术中均用不经稀释的肾上腺素针剂所浸湿的纱条填塞于胆管内，约2min后取出，如仍有出血再同样方法填塞，可重复多次。12例病人经肾上腺素纱条填塞后达到止血目的，而且大多一次填塞成功。因填塞多次无效的6例中，结扎胃十二指肠动脉1例（胆总管下端出血）；结扎右肝动脉2例；结扎左肝动脉1例；气囊导尿管放入左肝管压迫止血1例（胆总管直径2cm，导尿管与T管分别于胆总管两端引出。1例83岁女性病人，血吸虫性肝纤维化，AOSC急诊手术，胆总管下端结石取出时大量出血，经肾上腺素纱条填塞后出血停止，手术结束尚在手术台上即发现T管内不断流出鲜血，再次进腹填塞后出血停止，为防再出血，结扎胃十二指肠动脉，后在麻醉复苏室中病人再次自T管内流出大量鲜血，第3次开腹填塞止血后，自T管内放入硬膜外麻醉导管至肝总管，以肾上腺素盐水持续滴注至术后72h，未再出血。2 结果
所有病人术中发生出血后均静脉推注维生素K1，氨甲苯酸或止血敏，全部病人康复过程中未再发生胆道出血。
3 讨论
3.1 胆总管壁切开时，出血很多的原因与处理
切开胆总管壁时多少总有些出血，作者对胆总管直径1cm 以上的病人常用电刀切开，可避免管壁上细小血管的出血，使手术野更清晰。然而偶尔发生较大的出血，本组有3例出血量较多(均有肝硬化)，其中2例可能有胆管壁内曲张静脉［１］，另1例切开时切破胆管表面的曲张静脉，即此例合并肝门部曲张静脉［２］，处理时均使用了缝扎止血。作者近年来对这些较大的静脉性出血，均采用Prolene 线，此线单股、 光滑，线与针粗细一致，针眼不易出血，平时遇要切断肝门曲张静脉时，也采用Prolene线边缝边切开，缝线一直处于拉紧状态，切开时很少出血。
3.2 胆管腔内在取石时，或取石后出血的原因
(1)本组腔内出血18例中有6例合并肝硬化，比例高达1/3，门脉高压症病人除食管胃底等常见的静脉曲张外常合并肝门部，胃肠道等异位静脉曲张，作者推测胆管黏膜下也可能存在扩张的小静脉，故在肝硬化的病人探查胆总管时更应非常小心。(2)作者认为有时即使非常轻柔的操作，取出结石后也会当即出血，考虑可能为结石压迫胆管壁而黏膜溃破，甚至溃破胆管壁上血管，结石存在时并不出血，而取石后可致出血。(3)阻塞性黄疸病人，即使术前常规使用维生素K1，但由于肝功能差，凝血功能仍然处于较低的正常水平，加重了术中出血。本组术前具有不同程度黄疸的病人占81%。(4)急性炎症也可能是出血多的原因。本组因 AOSC 急诊手术有6例，由于胆管壁充血水肿，即使轻微的损伤也可能会导致较多的出血。(5)取石操作时动作不够细致,尤其反复多次钳取肝内结石时,本组有5例术中胆道镜证实出血来自于肝内胆管,故作者认为,肝内结石较多时，尤其有胆管狭窄时不必强求反复取石,如病情允许应作病变肝段切除。
3.3 胆管腔内出血的处理分析
本组18例腔内出血病人均首先采用肾上腺素纱条填塞,有12例(2/3)填塞成功,术后T管引流胆汁后胆管壁炎症可很快消退,创面愈合。因此，肾上腺素纱条填塞是简单实用的方法,可使大部分病人达到止血的目的。由于纱布填塞时肾上腺素液不能进入肝内,故填塞对肝内胆管出血效果不理想,有3例病人分别结扎了左肝或右肝动脉，1例使用气囊导尿管压迫止血,导尿管定时压迫与开放48h, 术后14d拔除。 值得一提的是,1例83岁女性病人,胆总管下端出血,结扎胃十二指肠动脉并无效果,最后持续滴注肾上腺素溶液才奏效。 本组病人除了局部的止血处理外,均在发生出血后当即使用止血药物。作者采用静脉注射止血药,而非滴注,目的是希望短时间内使血液达到高凝状态,只有这样才能充分发挥止血作用，达到止血目的。一旦止血成功,止血药已失去意义,故认为滴注止血药物并无必要。肾上腺素使血管收缩,最终仍有赖于血液凝固作用,故同时使用止血剂十分必要。
术中胆管出血有时量很大,出血的具体原因、部位常很难确定,为了病人安全，一旦止血后，不宜再进一步探查胆管,可放T 管引流结束手术,本组虽然有5例因此残留结石,但术后均得到有效而安全的治疗。
【参考文献】
1 Spira R.Bile duct varices. Arch Surg,1985,115(10):218.
2 陆松春，成盘吉,韩文兰. 胆道手术中肝门部曲张静脉的处理. 普外基础与临床杂志,1995,2(4):204.
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