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【摘要】 目的：探讨影响平板运动试验（TET）结果的相关因素，以提高TET诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的准确性. 方法：选取疑诊冠心病患者267例，先后行TET和冠状动脉造影（CAG）检查. 以CAG结果为冠心病的诊断标准，对比TET与CAG，计算TET的敏感性、特异性，并对影响TET真阳性和假阳性的各项临床资料进行统计学分析. 结果：①CAG阳性187例，其中TET阳性121例，阴性66例；CAG阴性80例，其中TET阳性38例，阴性42例，测得敏感性64.7%，特异性52.5%，假阳性47.5%，假阴性35.3%. ②TET真假阳性临床相关资料分析，有典型心绞痛、糖尿病病史以及ST段下移＞0.2 mV, 运动中诱发心绞痛的患者真阳性高于假阳性；运动中ST段的改变出现在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联时假阳性高于真阳性； 出现ST段损伤型抬高的患者均为真阳性. 结论：对TET的结果，应结合TET中心电图变化的导联和ST段改变的形式和程度，根据患者的临床资料，建立新的诊断模式，提高诊断的准确性.
【关键词】 冠状动脉硬化 心脏病 平板运动试验 冠状动脉造影
0 引言
平板运动试验（TET）是临床用于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心肌缺血的重要无创检测方法，正确判断TET结果对于诊断冠心病具有重要意义［1］. 我们对267例疑诊冠心病患者先后行TET和冠状动脉造影(CAG)检查，通过对比检查结果和相关临床资料，探讨影响TET诊断冠心病准确性的相关因素.
1 对象和方法
1.1 对象 选择我院心内科收治的2004?01/2006?12疑诊冠心病患者267（男172，女95）例，平均年龄（54±8）岁. 先后行TET和CAG检查，两个检查间隔时间<7 d. 所有患者均排除急性心肌梗死、心脏瓣膜病等.
1.2 方法
1.2.1 平板运动试验 采用美林公司生产的PARKE大型平板运动心功能检测系统，按改良的Bruce方案，连续同步监测体表12导联心电图和运动血压. TET阳性判断标准：在TET中或TET后，心电图示在以R波为主的导联上ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV(J点后80 ms)，或ST段呈损伤型抬高≥0.1 mV，持续时间＞1 min，若运动前心电图有ST段改变者，则在原有改变的基础上再下移或上抬0.1 mV，作为TET阳性标准，并据此将患者划分为TET阳性组和阴性组. 以患者在TET中达到目标心率、出现典型心绞痛症状、出现阳性结果、收缩压急骤升高＞210 mmHg或较运动前下降10 mmHg、出现严重心律失常，作为TET中止目标.
1.2.2 冠状动脉造影 采用Judkin?s法选择性多体位左右CAG， 冠心病的诊断标准为冠状动脉的横断面积狭窄程度≥50%， 正常或狭窄＜50%为CAG阴性.
统计学处理：计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；按标准公式计算敏感性和特异性. 以P<0.05为有统计学意义，采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析.
2 结果
2.1 平板运动试验及冠状动脉造影结果 本组可疑冠心病患者267例，TET阳性159例，其中CAG阳性121例，阴性38例. TET阴性108例，其中CAG阳性66例，阴性42例.
2.2 平板运动试验的敏感性和特异性 将TET阳性的159例患者以CAG为标准分为真阳性与假阳性，测出敏感性64.7%，特异性52.5%，假阳性47.5%，假阴性35.3%.
2.3 平板运动试验真假阳性的相关因素分析 比较TET真假阳性的相关因素，结果临床上有典型心绞痛症状，既往有糖尿病病史的患者真阳性明显高于假阳性，既往有高血压、高脂血症、吸烟史的患者真假阳性无明显差别，不同性别、年龄的患者中，真假阳性亦无明显差别. 在Ⅰ，aVL导联，V1?V4，V5?V6导联ST段的改变真阳性高于假阳性，在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段改变假阳性高于真阳性. ST段下移＞0.2 mV，运动中诱发心绞痛的病例真阳性高于假阳性，出现ST段损伤型抬高的病例均为真阳性（表1）.
3 讨论
TET因其无创性、简便易行已成为诊断冠心病及评价预后、治疗效果的重要手段，其平均敏感性为68%（23％～100%），平均特异性为77%（17%～100%）［1］. 我们的结果与相关报道基本一致，但假阳性与假阴性较高，分析本组假阴性的66个病例，导致假阴性的原因可能有［2］：①血管狭窄程度较轻. ②冠脉病变较重，狭窄范围较大，因病变进展慢，已建立良好的侧支循环或血管狭窄部位相互对应，所产生的缺血型ST?T向量相互中和抵消.③冠脉病变位于常规心电图不易直接反映的区域.④运动量不足导致心肌表1 平板运动试验真假阳性的相关因素分析(缺血尚未发生. ⑤血管痉挛. ⑥TET前已服用β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物，减少或消除ST段下移. 分析本组38个假阳性病例，可能原因为静息心电图就有ST?T改变，这类患者运动后J点压低，易出现ST段进一步下移，特别是在左室肥厚时［3］，因为其心肌重量增加且耗氧量增加，易加大ST段下移程度，导致假阳性结果. 此外，应用洋地黄［4］、餐后效应、过度换气、体位改变、血管调节异常（植物神经功能紊乱）、微血管病变以及包括左束支传导阻滞和预激综合征在内的室内传导异常［5］，这些不同情况中ST段移位无共同机制，但是电解质改变和在细胞水平交感神经刺激可能起重要作用［5］. 本组假阳性38个病例中运动前就存在ST?T改变的有14例， 15例有高血压病史， 且部分患者已经导致了左室肥厚. 因此， TET前必须有详细的病史询问， 仔细询问服药及停药情况， 排除运动量不足及其他原因， 以减少假阴性和假阳性.
我们的结果中既往有糖尿病病史的患者真阳性明显高于假阳性，说明糖尿病对冠状动脉影响较大［6］，这可能与糖尿病患者存在多种物质代谢紊乱或障碍，导致体内组织、细胞的功能和结构发生改变，也与糖尿病患者可能同时合并高血压和高脂血症等多种心血管危险因素有关，糖尿病与以上危险因素混杂在一起或互为因果共同促进冠心病的发生，导致冠状动脉病变严重而且广泛. 高血压、高脂血症、吸烟史在本研究里真阳性与假阳性无明显差别，可能与所选病例存在危险因素少、时间相对短或各种危险因素对个体影响所占比例的不同有关，没引起明显的冠状动脉病变.我们的结果显示，性别对TET真假阳性无明显影响，这与多数文献［7］报道中女性TET假阳性显著高于男性不同，其原因可能是，本研究中女性所占的比例较小，同时对女性疑诊冠心病的诊断标准掌握较为严格.本研究发现临床中有典型心绞痛症状和运动中诱发心绞痛的患者，冠心病检出率明显高，说明出现典型心绞痛症状通常意味着存在严重的缺血，能增加TET的敏感性［8］，有研究表明TET中典型胸痛对预测缺血几乎与ST段压低有相等的价值.
在Ⅰ, aVL导联，V1?V4，V5?V6导联ST段的改变真阳性高于假阳性，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联的假阳性高于真阳性，假阳性ST段下移几乎都小于0.2 mV，出现ST段损伤型抬高的改变均为真阳性，从而提示，运动心电图发生变化的部位、形式及程度与TET真假阳性密切相关.
综上所述，对TET的结果要慎重分析，若患者存在冠心病危险因素或有典型心绞痛症状，即使TET结果阴性，也要排除运动量不足、药物影响及其它疾病，减少假阴性，尽早进行CAG以明确诊断. 对TET结果阳性的患者应结合胸痛特点及临床资料，特别是冠心病的危险因素，重视TET中心电图变化的导联、ST段改变的形式和程度以及运动中有无心绞痛的发生，如果再结合运动耐量和心脏变时性功能等运动指标进行全面综合分析，建立TET新的诊断模式，则可以提高TET诊断冠心病的准确性，降低假阳性，为临床医生更准确地做好鉴别诊断和更有效地选择CAG提供帮助.
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